wpu.nu

Sida:Pol-1986-04-22 D4582-01-B skrivelser-från-Anders-Larsson.pdf/3

Från wpu.nu

Version från den 19 oktober 2021 kl. 21.41 av Botten Anna (diskussion | bidrag) (Auto Google Cloud Vision OCR (mopocr2.py))
(skillnad) ← Äldre version | Nuvarande version (skillnad) | Nyare version → (skillnad)
Den här sidan har inte korrekturlästs


STOCKHOLM

0816679 300

| 223 Impman dag A-ink

Dig

Tim

1989-08-15

1

B.ink

Kar

P-kod

So

Kod

Datum o sign

Losorkonum

Sänds åter till

89-09-12

RIKS"!*VALEN LARSSONANDERS Hild:75:ala/2C142

FÖRSÄKRINGSKASSAN 80X 5244 102 45 STOCKHOLM

DENNA BLANKETT MÅSTE FYLLAS I OCH SÄNDAS SNARAST TILL FÖRSÄKRINGSKASSAN FOR ATT ERSATTNING SKALL KUNNA BERÄXNAS,

Vik upp

upplysningsbladet innan du fyller blanketten!

Anställd

Arbete

Arbetsgivarens/Arbetsställets namn

telefonnummor (Avon riktry)

Arbetsgivarens/Abaisställets adress

ev anstätiningsnummer

Yrke/Sysselsättning

heltid

deltid

%

FÖRSÄKRINGSKASSAN

Försäkran för sjukpenning

Personnummer

Sja porning andling

Kierbeisdan

Armaningsdatum

Knimg

Sivaporing Egon vorhernet Kirundord Kerens

Sualt procent

Ftv sido Kuiden

KerensKandero

SGH noring from

WEDI ROLUNOTTO

Dag 1-14 Sperring - ostuning, trom Dag 15-1

pang rogus fromLoworor

Särids åter till

For bringstesteng totoon

08-6679300

0142

LARSSON ANDERSFÖRSÄKRINGSKASSAN NYBROGATAN 43 102 45: STOCKHOLM

BOX 5244

iVi ber dig fylla i denna blankett denoch skicka tillbaka den till försäkringskassan. Blir du frisk tidigare ber vi dig fylla i och skicka tillbaka den så snart du blivit frisk (arbetsför).

För att få sjukpenning från och med den fordras läkarintyg.

(Vik upp

FÖR ATT VI SKALL KUNNA RÄKNA UT DIN ERSÄTTNING BER VI OLG FYLLA I BIFOGAD FORFRÅGAN OM INKOMS É OCH ARBETS110.

upplysnings. bladet innan du fylleri blanketten

L

W.

Hel ersättning

Halv ersättning

På grund av sjukdom har jag inte kunnat arbeta alls

På grund av sjukdom har jag bara kunnat arbeta till högst hälften

Fylls i