STOCKHOLM
0816679 300
| 223 Impman dag A-ink
Dig
Tim
1989-08-15
1
B.ink
Kar
P-kod
So
Kod
Datum o sign
Losorkonum
Sänds åter till
89-09-12
RIKS"!*VALEN LARSSONANDERS Hild:75:ala/2C142
FÖRSÄKRINGSKASSAN 80X 5244 102 45 STOCKHOLM
DENNA BLANKETT MÅSTE FYLLAS I OCH SÄNDAS SNARAST TILL FÖRSÄKRINGSKASSAN FOR ATT ERSATTNING SKALL KUNNA BERÄXNAS,
Vik upp
upplysningsbladet innan du fyller blanketten!
Anställd
Arbete
Arbetsgivarens/Arbetsställets namn
telefonnummor (Avon riktry)
Arbetsgivarens/Abaisställets adress
ev anstätiningsnummer
Yrke/Sysselsättning
heltid
deltid
%
FÖRSÄKRINGSKASSAN
Försäkran för sjukpenning
Personnummer
Sja porning andling
Kierbeisdan
Armaningsdatum
Knimg
Sivaporing Egon vorhernet Kirundord Kerens
Sualt procent
Ftv sido Kuiden
KerensKandero
SGH noring from
WEDI ROLUNOTTO
Dag 1-14 Sperring - ostuning, trom Dag 15-1
pang rogus fromLoworor
Särids åter till
For bringstesteng totoon
08-6679300
0142
LARSSON ANDERSFÖRSÄKRINGSKASSAN NYBROGATAN 43 102 45: STOCKHOLM
BOX 5244
iVi ber dig fylla i denna blankett denoch skicka tillbaka den till försäkringskassan. Blir du frisk tidigare ber vi dig fylla i och skicka tillbaka den så snart du blivit frisk (arbetsför).
För att få sjukpenning från och med den fordras läkarintyg.
(Vik upp
FÖR ATT VI SKALL KUNNA RÄKNA UT DIN ERSÄTTNING BER VI OLG FYLLA I BIFOGAD FORFRÅGAN OM INKOMS É OCH ARBETS110.
upplysnings. bladet innan du fylleri blanketten
L
W.
Hel ersättning
Halv ersättning
På grund av sjukdom har jag inte kunnat arbeta alls
På grund av sjukdom har jag bara kunnat arbeta till högst hälften
Fylls i